- 索 引 号： FZ00128-0200-2024-00035
- 主题分类： 无
- 发文机关： 沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：卫生健康委员会
- 成文日期：2024-12-23
- 标 题： 沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：卫生健康委员会关于印发沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：市级医疗质量控制中心管理办法的通知
- 发文字号： 榕卫规〔2024〕2号
- 发布日期：2024-12-26
- 有 效 性： 有效
各县（市）区卫健局、高新区教育和卫健局，市属各医院、市级民营医院，有关行业医院：
为贯彻落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗质量控制中心管理规定的通知》精神，加强沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口:医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，我委制定了《沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：市级医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：卫生健康委员会
2024年12月23日
（此件主动公开）
沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：市级医疗质量控制中心管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：市级医疗质量控制中心（以下简称市质控中心）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗质量控制中心管理规定的通知》等规定，结合沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口:实际，制定本办法。
第二条 本办法所称市质控中心是指由沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：卫生健康委员会（以下简称市卫健委）根据工作需要，组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。
第三条 按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。
第四条 市质控中心与县（市）区质控中心共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县（市）区两级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。
第五条 市卫健委负责市质控中心的规划、设置、管理与考核，成立市质控中心管理委员会，由市卫健委领导、挂靠单位领导共同组成，负责市质控中心的管理、考核等组织实施工作，对全市医疗质量管理与控制工作进行指导。市质控中心管理委员会下设办公室，办公室主任由医政医管处负责人兼任。
第二章 工作职责与产生机制
第六条 市质控中心在市卫健委领导下开展工作，接受上级各相应质控中心业务指导，结合本市实际情况推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：
（一）制定本专业医疗质量安全与控制的规划、方案和具体措施，经市卫健委备案后实施。
（二）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，收集、分析本专业质控指标数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。
（三）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，组织相关专业人员的质控培训工作。
（四）制定本专业质控计划和实施方案，开展质控评价检查，反馈评价检查结果。
（五）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控整改建议，追踪整改落实情况；发现疑似违法违规情形应及时上报市卫健委。
（六）对本专业领域的国内外医疗质量安全现状、基本建设标准、人员资质、相关技术及设备的应用等工作进行调研论证，为市卫健委决策提供依据。
（七）推进本专业质控信息化建设，建立质控信息资料数据库。
（八）指导县（市）区质控中心开展工作。
（九）完成市卫健委交办的其他工作任务。
第七条 原则上市质控中心的质控工作应覆盖市卫健委发证的所有医疗机构，并对县（市）区卫生健康行政部门发证的其他医疗机构进行抽查。
第八条 市质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。
第九条 市卫健委可根据有关规定或质量控制管理工作需要，设置市质控中心或对已设置的市质控中心进行撤销、变更、整合等调整。市卫健委通过指定或遴选等方式确定拟承担相关专业质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）。
第十条 采取指定方式确定的市质控中心挂靠单位，由市卫健委研究决定。
采取遴选方式择优确定的市质控中心挂靠单位，按照以下流程进行：
（一）市卫健委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。
（二）符合条件的医疗卫生机构可按要求申报，其中，市属医疗卫生机构直接向市卫健委申报，县（市）区医疗卫生机构应当首先向所在辖区的卫生健康行政部门提出申请，县（市）区卫生健康行政部门对本辖区申请单位进行初步遴选后，每个专业可向市卫健委推荐不超过1家单位参加遴选。
（三）市卫健委根据各县（市）区推荐情况和市属医疗卫生机构申请情况进行初步遴选后进入竞选答辩。
（四）市卫健委组织竞选答辩，并根据竞选答辩情况，按照相应程序确定挂靠单位和质控中心主任。
（五）首次成立或更换挂靠单位的市质控中心设1年筹建期，筹建期满验收合格后正式确定。
第十一条 申请成为市质控中心挂靠单位的机构，应符合下列条件：
（一）二级及以上医院或有条件的医疗卫生机构，具备相应技术和管理能力。
（二）所申请专业综合实力较强，在全国、全省或本市具有明显优势和影响力，或是国家、省、市级医学重点（扶持）学科，或是医学中心、区域医疗中心、临床重点专科。
（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。
（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员等方面的支撑保障。
（五）能够承担市卫健委交办的质控工作任务。
第十二条 申请成为市质控中心挂靠单位的机构，应当向市卫健委提交下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本复印件。
（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况。
（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况。
（四）拟担任质控中心主任的资质材料，拟负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质材料。
（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措。
（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况。
（七）市卫健委规定的其他材料。
第十三条 答辩评委专家组由熟悉掌握医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成，按照“系统均衡、单位回避”的原则确定。
第十四条 市卫健委对市质控中心挂靠单位及质控中心主任进行公示。公示期满无异议或异议不成立的，由市卫健委正式发文公布。
第三章 人员管理
第十五条 市质控中心原则上设1名主任，并配备至少1名专（兼）职秘书。市质控中心主任、秘书由挂靠单位推荐并报请市卫健委审核同意后确定。
第十六条 市质控中心应当成立专家委员会，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。每个质控中心只设置1个专家委员会。
市质控中心专家委员会委员（以下简称委员）数量不超过25名（含主任委员、副主任委员、秘书），其中本中心挂靠单位委员数量不超过3名。专家委员会主任委员、秘书由质控中心主任、秘书兼任。可以设置不超过3名副主任委员，其中至少2名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。
委员名单由质控中心挂靠单位推荐，报市卫健委审核同意后确定。
第十七条 市质控中心委员原则上为正式在职工作人员担任，并符合以下条件：
（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作。
（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、部门规章、技术规范。两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚。
（三）有较强的组织协调能力，为人正直、秉公办事、乐于奉献，在同行中享有较高威望。
（四）主任委员原则上是挂靠单位的本专业学科带头人，并符合以下条件之一：
1．担任本学科省级学会或专科分会委员以上职务。
2．担任本学科沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：学会专科分会副主委以上职务。
3．在本地区具有一定学术水平和威望的本学科带头人。
第十八条 市质控中心专家委员会任期为4年，任期满后按程序重新选任。除主任委员、副主任委员、秘书按照有关规定调整外，其他委员任期内因故不能继续履职需要调整的，由市质控中心研究确定，报市卫健委备案。
第十九条 市质控中心主任委员、副主任委员、秘书履职期间因工作调动、岗位调整、个人健康等原因不能继续履职的，挂靠单位应于3个月内重新提出候任人选，并逐级报请市卫健委审定，或由市卫健委根据实际工作需要进行调整。拟调整主任委员、副主任委员、秘书人选所在单位为县（市）区医疗卫生机构的，需经辖区卫生健康行政部门同意后报送市卫健委审定。
第四章 运行与监督管理
第二十条 市卫健委负责领导、指导和监督市质控中心开展工作，根据质控中心所承担的任务和工作需要提供必要支持。医疗机构应当积极配合市质控中心开展的质控工作。
第二十一条 市质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括：
（一）积极支持质控中心工作，制定质控中心管理工作制度，为质控中心开展工作创造条件，并从职称聘任、绩效分配、队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，推动质控中心发挥更大的作用。
（二）加强质控中心挂靠单位相关专业的建设，培养专家人才，提高质控水平。
（三）确定质控中心管理运行的责任部门（科室），指定专人负责质控中心统筹管理、数据安全、公文审核、经费使用等工作，推进本单位各质控中心的规范化、科学化、专业化水平。
（四）严格按照财务管理规定，高效使用市质控中心经费，避免资金沉淀。挂靠单位要接受和配合相关部门对经费使用情况的监管、审计工作。
（五）挂靠单位至少配备1名负责质控中心管理工作的专职人员。
第二十二条 市质控中心应当根据实际情况建立工作例会、委员管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。
第二十三条 市质控中心应当每年至少召开两次本中心工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务，交流质控工作经验。
第二十四条 市质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，年度工作计划和工作总结报送市卫健委报备。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。新设置的质控中心应当在成立后1年内制定本专业质控标准。质控标准应及时更新修订，修订后报市卫健委备案。
市质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向市卫健委报告。
第二十五条 市质控中心应合理安排医疗质量评价检查频次，每年至少完成一次质控评价检查。同一挂靠单位或业务相关专业质控中心要开展联合评价检查，鼓励实行多元化检查方式，探索开展远程视频或系统审查等非现场考核手段，并向市卫健委进行报备。市质控中心应当根据检查对象问题整改落实情况，适时组织“回头看”。
第二十六条 市质控中心培训办班实行计划管理，每年至少开展一次质控专业培训，培训应包括医疗质量管理的相关法律法规、部门规章、专业技术规范和质控标准、质量安全管理方式方法、质量管理工具应用等内容。办班计划向省、市卫生健康行政部门申报，按照规定列入继续医学教育项目管理。
第二十七条 市质控中心应当加强本专业质控指标体系建设，积极利用信息化手段开展质控指标管理工作，定期收集、分析和评价检查，并指导医疗机构做好持续改进。
第二十八条 市质控中心严格执行挂靠单位财务管理要求，工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，专款专用。质控中心涉及的经费支出按照相关规定执行。
第二十九条 市质控中心应加强质控管理工作信息化水平，提升质控管理工作效率，开展质控管理相关信息系统应符合网络安全要求。
第三十条 市质控中心应建立健全数据使用及管理相关制度，严格控制质控数据资源的获取和使用权限，使用质控数据应签订数据资源使用保密承诺书，在规定范围内使用和共享数据资源，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。质控中心主任、挂靠单位主要负责人同为数据资源安全管理工作的第一责任人。
第三十一条 市质控中心应妥善保存质控工作开展过程中产生的各类资料，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并将工作相关的纸质资料、电子版资料、信息系统及质控数据等移交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。
第三十二条 市质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：
（一）不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。
（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。
（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作。
（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。
（五）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。
（六）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。
（七）不得在没有安全保障的网络环境中传输、分析涉及个人隐私及质控工作相关数据。
第三十三条 市质控中心应当加强对本中心委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。
第三十四条 市卫健委统筹市质控中心的考核工作，每年度组建专家考核评价组，对质控中心年度工作完成情况进行考核评价，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。
第三十五条 根据年度考核结果，市卫健委对市质控中心财政补助资金进行合理分配，按照4年一个管理周期对市质控中心挂靠单位进行动态管理。
（一）对符合下列条件之一的市质控中心，挂靠单位不作调整：
1．管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的。
2．管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。
（二）对存在下列情况的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，市质控中心解除挂靠关系后，所有委员同时解散，原挂靠单位不参与本轮遴选：
1．管理周期内发生2次年度考核不合格。
2．挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件。
3．挂靠单位不能按规定支持质控中心工作。
4．严重违反本管理办法相关规定，造成不良影响或后果。
（三）挂靠届满按照本规定重新遴选市质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。
第三十六条 市质控中心违反本规定第三十二条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不参与本轮遴选。
第三十七条 市质控中心专家委员会委员出现违反第三十二条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员会。
第五章 附 则
第三十八条 各县（市）区卫生健康行政部门可参照本办法和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法或规定。
第三十九条 本办法由市卫健委负责解释。
第四十条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：卫生局关于印发〈沙巴体育网址_2024欧洲杯投注官网-网投|盘口：市级医疗质量控制中心管理办法（试行）〉及相关考核标准的通知》（榕卫医〔2014〕122号）同时予以废止。在本办法实施前已组建的质控中心继续运行，并按照本办法进行管理。
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